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普通外科

這么全面的內鏡診斷病例,我要你點開看!

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2019-09-17
導讀

         內鏡所見: 距門齒約23~32 cm3~7點食管黏膜呈瘢痕樣改變,瘢痕表面黏膜略粗糙但尚完整,瘢痕處未見明顯腫物及潰瘍等,瘢痕處食管腔環形狹窄(距門齒約24~28 cm)普通內鏡無法通過。 經患者及家屬同意后,行內鏡下擴張,擴張過程順利,擴張后未見明顯出血及穿孔等,擴張后普通內鏡可通過。治療順利結束。余未見明顯異常。 內鏡診斷: 左肺小細胞癌化療后,早期食管癌內鏡下兩次治療后9月余。 1.食管局

關鍵字:  內鏡診斷 

        內鏡所見:

        距門齒約23~32 cm3~7點食管黏膜呈瘢痕樣改變,瘢痕表面黏膜略粗糙但尚完整,瘢痕處未見明顯腫物及潰瘍等,瘢痕處食管腔環形狹窄(距門齒約24~28 cm)普通內鏡無法通過。

        經患者及家屬同意后,行內鏡下擴張,擴張過程順利,擴張后未見明顯出血及穿孔等,擴張后普通內鏡可通過。治療順利結束。余未見明顯異常。

        內鏡診斷

        左肺小細胞癌化療后,早期食管癌內鏡下兩次治療后9月余。

        1.食管局部呈瘢痕樣改變(距門齒約為23~32 cm),考慮為治療后改變,癜痕局環形狹窄(距門齒約為24~28 cm),行內鏡下擴張。

        2.建議禁食禁水1天,臥床休息1天。密切觀察病情,對癥治療。

        3.建議密切追隨、定期復查。

        心得體會:

        該病例患者因早期食管癌余2018-11-06行ESD治療,其中23~26 cm為全環剝離,術后患者恢復良好,在2019-04-19第三次復查,行內鏡發現食管狹窄,超細內鏡能通過,擬擇期行球囊擴張,分別以間隔不同天數多次行球囊擴張,患者經擴張治療后進食明顯改善。

        操作基本方法,首先經內鏡確認并除外癌癥復發,常規胃鏡前準備,在內鏡直視下找到狹窄部位,測量狹窄處距門齒的距離,選擇適當直徑的球囊擴張管,經內鏡下送入,使球囊正好位于狹窄處,然后根據情況注水,維持15分鐘擴張過程中患者可能有惡心、胸痛、上腹部疼痛、嘔吐血性粘液等,宜行對癥處理,同時與病人交談,分散注意力,可減輕不適癥狀。

        擴張后抽水退出擴張管,觀察吻合口擴張情況及有無出血癥狀,據病情需要,擴張1~8次不等,平均2.8次,每次擴張間隔1~4周。擴張后觀察小時,術后2小時進溫涼無渣流質食物。

        總結內鏡下球囊擴張法優越之處:

        ①療效確切,因它有縱向及橫向擴張力,故適用于各種狹窄,經擴張治療后進食改善。

        ②痛苦小,經濟負擔輕,患者易于接受,可多次進行擴張治療;

        ③操作簡單,安全性好。內鏡可任意彎曲,不易造成醫源性穿孔患者痛苦小,能忍受較長時間操作,同時球囊最大直徑是固定的,即使壓力超過0.25Mpa,也不會繼續擴張,球囊各點壓力相等,不易造成食管壁撕裂和吻合口大出血;

        ④術后狹窄宜早期擴張,因早期狹窄瘢痕組織形成少且易擴張,故其擴張次數少且吻合口不容易回縮,擴張效果好。此外,擴張時應循循漸進,從小號直徑開始,逐步過渡到大號,一般無嚴重并發癥。

        內鏡所示:

        胃底體交界大彎側可見一個大小約為0.4 cm×0.3 cm的顆粒樣改變(活檢1塊),距門齒約為50 cm胃體前壁可見一個大小約為0.8 cm×0.7 cm的息肉樣病變(活檢1塊),胃體下部至胃竇黏膜變薄且可見散在糜爛(于胃竇小彎偏前壁、胃竇小彎偏后壁,分別活檢1塊),黏膜下血管透見。

        幽門前區大彎偏后壁可見一個大小約為1.2 cm×1.0 cm的結節樣隆起型病變,病變表面黏膜粗糙、糜爛(向患者及家屬交代病情后,患者及家屬要求不取活檢)。超聲內鏡檢查示:病變處胃壁內可見一中等偏低回聲占位,主要位于胃壁的黏膜肌層和黏膜下層,病變處胃壁的固有肌層及外膜尚完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大淋巴結。

        內鏡診斷:

        1.幽門前區大彎偏后壁結節樣隆起型病變,考慮神經內分泌腫瘤,建議本院超聲內鏡檢查;

        2.胃體息肉樣病變(性質待病理,距門齒約為50 cm);

        3.胃底體交界顆粒樣改變(性質待病理);

        4.慢性萎縮性胃炎伴糜爛(C-2,性質待病理),Hl(-)。

        超聲診斷:

        幽門前區大彎偏后壁結節樣隆起型病變,考慮神經內分泌腫瘤,病變主要位于胃壁的黏膜肌層和黏膜下層,建議行內鏡下治療。

        心得體會:

        神經內分泌腫瘤(NET)是一類少見腫瘤,它是起源于不同神經內分泌器官的一組異質性腫瘤,胃NET(G-NEN)是其中的一種,約占NET的23%,其年發病率約為0.2/10萬,腫瘤的生長相對緩慢,無特異臨床表現,易與其他胃腫瘤混淆,且多數患者發現時已屬晚期,預后較差。

        NET根據是否具有激素分泌功能和有無出現激素引起的臨床癥狀,可以分為功能性和非功能性兩大類功能性NET能分泌有生物學活性的肽類和胺類,胃泌素瘤、胰島素瘤、血管活性腸肽瘤、胰高血糖素瘤、類癌綜合征;非功能性NET主要表現為腫瘤本身引起的非特異癥狀(腫瘤綜合征),多出現在疾病晚期,表現為腹部腫塊、消痩、乏力、黃疸、腹痛等。癥狀盡管不典型,但是能夠引起臨床重視。

        內鏡治療:內鏡下黏膜剝離術對于胃腸道神經內分泌腫瘤的治療效果尤為顯著,并且安全性更高。并且內鏡下黏膜剝離術對于在1 cm及以下的高分化直腸NENs存在近乎于100%的切除率,能夠減少手術時間并且降低并發癥情況。同時針對于1 cm以下的擁有5個以內的病灶個數,并且未突破黏膜下層的Ⅰ型NENs,采取內鏡下黏膜剝離術也是最佳選擇。

        總之,神經內分泌腫瘤為擁有神經內分泌分化功能以及生物學行為的腫瘤,存在一定的異質性特點。所以針對胃腸道神經內分泌腫瘤的治療,應該采取聯合多種方案的舉措,進行多中心以及多學科的緊密合作。

        同時,做到胃腸道神經內分泌腫瘤的科學統一分類以及分級,針對制定標準的治療策略以及良好的判斷預后效果起到重要的作用。

        貴州省赤水市人民醫 周璇醫師

        胃鏡所見:

        賁門可見一表淺平坦型病變(O-IIb型,距門齒約為41 cm,活檢2塊),病變局部黏膜粗糙、糜爛,NBI+放大示病變可見不規則的表面微結構。胃底體未見明顯異常。

        胃竇大彎側可見一淺潰瘍病變,病變表面黏膜粗糙、糜爛,病變處潰瘍底淺且覆以少量污物,潰瘍堤略隆起,病變處胃壁略僵硬,余所見胃角及胃竇部黏膜下血管顯露,幽門略水腫。所見十二指腸未見明顯異常。

        胃鏡診斷:

        1.胃竇癌;

        2.賁門表淺平坦型病變(性質待病理,O-IIb型,距門齒約41 cm),考慮為早期胃癌或癌前病變。

        3.慢性萎縮性胃炎,(C-1),Hp(+++),建議治療后復查。

        心得體會:

        從該胃鏡報告可以看到比較明顯的是胃竇處病變,但患者賁門處亦有另一處表淺平坦型病變,在平常的檢查過程中,我們往往會看重觀察明顯的病變,從而忽略了不明顯的病變,但其實實際醫療檢查過程中,癌可能不僅僅只局限在一處,形態也可能萬千,故要求我們內鏡醫生在平常的內鏡檢查過程中要做到規范、全面、仔細的操作。

        行內鏡檢查前應做好充分準備,清除胃內黏液,必要時充分清洗胃腔,保持清晰視野,減少病變漏診。對于胃內多發病變,應注意病變背景黏膜,結合NBI+放大及染色,判斷病變性質。對于可疑病變,應做到精準活檢,提高早期病變檢出率。

        內鏡所見:

        距門齒約為18~21 cm2~9點位食管可見一淺表平坦型病變(0-IIb型),病變表面黏膜充血、粗糙,NBI+放大示IPCL分型為B1型,病變處食管壁略僵硬。余食管黏膜粗糙,賁門、胃底及胃體未見明顯異常。胃竇部黏膜略粗糙、可見散在糜爛灶,幽門圓、持續開放。所見十二指腸未見明顯異常。

        內鏡診斷:

        1. 食管淺表平坦型病變(距門齒約為18~21cm),考慮為早期食管癌或癌前病變,建議行內鏡下治療。

        2. 慢性萎縮性胃炎,以胃竇部為著。

        超聲內鏡所見:

        病變處食管壁增厚,主要以食管壁的黏膜層增厚為主,最厚處約為0.91 cm,病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結。

        心得體會:

        該患者為老年男性,在當地醫院體檢中無意中發現食管病變,在當地醫院病理報告提示“低級別鱗狀上皮內瘤變 中度異型增生”,經我院病理會診后提示“鱗狀上皮高級別上皮內瘤變”。

        作為一名基層消化內鏡醫師,通過該病例的學習,讓我更加明白掌握染色放大內鏡,常規染色技術及超聲胃鏡檢查的重要性,因為常規白光內鏡檢查,作為有豐富經驗的內鏡醫師可能較容易診斷,但在不確定或有懷疑的病灶。

        多種手段的檢查有助于協助診斷,當然病理活檢同樣重要。當我們診斷存在疑問,或者不確定時,應主動尋求多學科會診,甚至啟動遠程會診,為后續的治療提供依據和幫助。

        江西省于都縣人民醫院 范秤來醫師

        內鏡所見:

        食管入口距鼻孔約19 cm,距鼻孔約26~31 cm近全周食管可見一隆起性腫物,腫物表面破潰、糜爛,表面覆以大量白苔,腫物質脆觸之易出血,腫物處食管腔偏心性狹窄,超細內鏡通過困難但尚可通過,余食管黏膜粗糙。

        碘染色后無明顯碘染陽性灶,食管胃交界線距鼻孔約40 cm,賁門、胃底及胃體未見明顯異常,胃竇部黏膜充血、粗糙,幽門充血、水腫,所見十二指腸未見明顯異常,在詳細向患者及家屬交待病情并征得其同意后,循腔插入導絲,沿著導絲行內鏡下鼻飼胃空腸營養管置入,營養管置入過程順利,營養管置入后患者無明顯不適主訴。

        內鏡診斷:

        1. 食管癌(距鼻孔約26~31 cm);

        2. 內鏡下營養管置入。

        心得體會:

        這是一個食管癌并梗阻的患者,已處于食管癌進展期,擬行放化療,為加強營養支持治療,予放置鼻空腸營養管。

        此類患者大部分都有明顯的食管狹窄情況,通常普通內鏡無法通過,超細內鏡發揮了很大的作用,在超細內鏡進入后,觀察胃內情況,進入導絲后,沿著導絲進入緩慢插入鼻空腸營養管,在插入過程中,一邊退導絲,一邊進入導管,插入導管的長度大多數為90 cm左右,導管置入后。

        需向腔內注入少許溫開水,詢問患者腹部是否有異樣感覺,判斷管腔是否通暢,妥善固定鼻空腸營養管,因管道較長,可盤圈后放置上衣口袋或固定與胸部衣服,術后的管道需定期沖洗,管道可注入流質食物,不可注入帶渣食物,注入食物前后均需使用溫開水沖管,以免管道堵塞,平素需注意避免管道牽拉,以免脫落,如患者生存期較長,病情允許,可考慮定期更換營養管。

        食管癌進展期,多出現明顯進食困難癥狀,故此類患者大多數存在營養不良,鼻空腸營養管置入后,對改善營養狀況起到很大作用,在部分患者可能應長期無法進食,營養狀態極差,無法耐受放化療,但通過置入營養管后,營養狀態得到改善,有了可耐受放化療的條件,從而得到更加積極有效的治療,提高了腫瘤患者的生存時間及生活質量。

        內鏡所見:

        循腔進鏡,進鏡至距肛門緣約18 cm乙狀結腸全周可見一潰瘍性病變,病變潰瘍底深且覆以大量污物及白苔,潰瘍堤不規則隆起,病變質脆觸之易出血,在X線監視下經導絲引導插入造影導管至腫物近段,注入少量造影劑,觀察病變處很難過度。

        在征得家屬及患者的同意后,經內鏡下植入25 mm*100 mm腸道支架,腸道支架植入順利,腸道支架植入后,支架擴張良好,患者無明顯不適主訴,患者安返病房。

        內鏡診斷:

        1.結腸癌,合并腸梗阻,內鏡下腸道支架植入;

        2. 禁食2天,飲少量溫開水;

        3. 密切觀察病情,對癥治療。

        心得體會:

        結腸惡性腫瘤伴急性腸梗阻是外科常見疾病,盡管消化道內鏡已廣泛應用于大腸癌篩查,但仍有約1/4的結直腸癌患者以腸梗阻為首發癥狀。據有關研究表明,約有85%的急性結腸梗阻由結腸癌引起,且有10%~30%的結腸癌患者出現梗阻癥狀。

        急診手術由于患者一般全身情況較差、水電解質紊亂,術前腸道清潔準備不充分,腸管擴張水腫,術中減壓時需游離、擠壓腸管,手術時間較長,腹部切口較長,導致吻合口瘺、切口及腹腔感染、切口裂及術后腸粘連梗阻等并發癥高,據有關研究顯示,梗阻性結腸癌手術前未經腸道準備的術后并發癥發生率高達54%,死亡率達12%,而進行嚴格腸道準備的術后并發癥發生率僅為33%,死亡率僅11%。

        結腸支架置入術最早于1991年Dohmoto用于緩解不宜手術的結腸癌患者梗阻癥狀。1994年Tejero等報告了術前臨時使用支架緩解結腸惡性梗阻。自膨脹型金屬支架已廣泛應用于食管、結腸、膽管、血管等器官的阻塞性疾病,X線下結腸支架置入術可作為可切除梗阻性結腸癌的過渡手術。

        結腸支架置入可緩解患者腸梗阻的癥狀,并使患者內環境得以改善,同時為再次手術治療提供術前準備時間,從而使其惡性腫瘤得以根治性切除,并最大程度地減少了術后并發癥和死亡率,有效的結腸支架置入,可減少結腸造瘺手術,改善患者的生活質量,減少腫瘤患者的心理負擔。

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